第3号様式(第5条関係)
　	老人居宅生活支援事業(老人デイサービスセンター等)廃止(休止)届	　	

第　　　　　号
年　　月　　日

　　鹿児島県知事　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　  　　　　　　　
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	

　　老人居宅生活支援事業(老人デイサービスセンター・老人短期入所施設・老人介護支援センター)を廃止(休止)するので，老人福祉法第14条の3(第16条第1項)の規定により，次のとおり届け出ます。
施設の名称	　	
施設の所在地	　	
廃止の予定年月日
(休止の予定期間)	　　　　　　年　　　月　　　日
(　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)	
廃止(休止)の理由	　	
現に便宜を受け，又は入所している者に対する措置	別紙のとおり	
　注　「施設の名称」欄及び「施設の所在地」欄は，老人デイサービスセンター等を廃止(休止)しようとする場合に限り記入すること。