第4号様式(第5条関係)
老人デイサービスセンター等設置届
第　　　　　号
年　　月　　日
　　鹿児島県知事　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	

　　老人デイサービスセンター(老人短期入所施設・老人介護支援センター)を設置するので，老人福祉法第15条第2項の規定により，関係書類を添えて次のとおり届け出ます。
施設の名称	　	
施設の所在地	　	
建物の規模及び構造並びに設備の概要	(1)　敷地面積　　　　　　　　　　　m2
(2)　建物の延べ床面積　　　　　　　m2
(3)　構造
(4)　設備一覧表　別紙1のとおり	
職員の定数及び職務の内容	別紙2のとおり	
施設の長の氏名	　　　　　　 	
事業を行おうとする区域
(委託市町村名)	(　　　　　　　　　　)	
事業開始の予定年月日	年　　月　　日	入所定員	人	
　関係書類
　　1　施設の配置図及び平面図
　　2　市町村以外の者にあっては，登記事項証明書