別記様式第9号(第17条、第22条、第85条、第90条関係)
| ※ | 受理年月日 | | ※ | 受理番号 | | ※ | 書換え年月日 |
許可証書換え申請書

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律

第7条第5項
第9条第4項

(同法第7条の2第3項
(同法第31条の23にお

又は第7条の3第3項において準用する場合を含む。)(同法第31条の23において準用する場
いて準用する場合を含む。)
合を含む。)
　　　　　　の規定により許可証の書換えを申請します。
公安委員会殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
申請者の氏名又は名称及び住所

(ふりがな)
氏名又は名称

住所

〒(　　　　)
(　　　)　　　局　　　番

(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名

(ふりがな)
営業所の名称

営業所の所在地

〒(　　　　)
(　　　)　　　局　　　番

風俗営業の種別 | 法第2条第1項第　　号の営業
許可年月日 | 年　　月　　日 | 許可番号 |
相続承認年月日 | 年　　月　　日
合併承認年月日 | 年　　月　　日
分割承認年月日 | 年　　月　　日
書換え事項 |
書換えの事由 |
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「風俗営業の種別」欄には、風俗営業に係る許可証の書換えを申請する場合のみ記載すること。
　3　不要の文字は、横線で消すこと。
　4　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　5　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。