使　用　承　諾　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和 　年 　月 　日
　　　　　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　住 所 　　　　　　　　　　　　　
                          氏 名 　　　　　　　　　　　　　　

　私は，下記１の建物等の  　　　　 として下記２，３及び４
の条件で下記１の建物等をあなたが使用することを承諾します。

１ | 建物等 | 構　造 |
| | 所在地 |

２

使用する目的

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律
第２条   項第   号の営業所　　             　　　
として使用するものとする。

３

営業所として使用を承諾する
建物等の部分

①	建物等の全部　②建物等の一部　（いずれかに○印）

| | ②	の場合：その部分

４

使用を承諾
する期間

令和  年  月  日から令和  年  月  日まで

【記載例】

使　用　承　諾　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和 ●年 ●月 ●日
　　●●　●●（申請者名）　殿
　　　　　　　　　　　　　住 所 ●●●市●●●（貸主住所）
                          氏 名 ●●　●●（貸主氏名・名称）　

　私は，下記１の建物等の  使用者　 として下記２，３及び４
の条件で下記１の建物等をあなたが使用することを承諾します。

１ | 建物等 | 構　造 | 鉄筋コンクリート造り，地下●階地上●階等
| | 所在地 | ●●●市●●町●番地

２

使用する目的

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律
第２条 １ 項第 １ 号の営業所　　社交飲食店　　　
として使用するものとする。

３

営業所として使用を承諾する
建物等の部分

③	建物等の全部　②建物等の一部　（いずれかに○印）

④	の場合：その部分
●階●号室

４

使用を承諾
する期間

令和 ●年 ●月 ●日から令和 ●年 ●月 ●日まで