【個人用】

誓　 約　 書

　私は，風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第４条第1項第1号から第10号までに掲げる者のいずれにも該当しないことを誓約します。

令和　 年　 月　 日

    営業所所在地
    営業種別･名称
住　　　 　所
氏　　 　　名              　　　　　　

鹿児島県公安委員会殿