【役員用】

誓　 約　 書

　私は，風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第４条第1項第1号から第９号までに掲げる者のいずれにも該当しないことを誓約します。

令和　 年　 月　 日

    営業所所在地
    営業所の名称
　　営業所の種別
　　事務所所在地
　　法　 人 　名
　　役 員  氏 名                            

鹿児島県公安委員会殿