医療法第25条第１項の規定に基づく立入検査の様式

病院に係る様式

様式

1. 医師調（常勤医師，非常勤医師）（EXCEL：17KB）
2. 医療従事者名簿（EXCEL：41KB）
3. 非常勤医師の常勤換算（EXCEL：64KB）
4. 月末入院患者数調べ（EXCEL：12KB）
5. 入院患者数調べ（EXCEL：12KB）
6. 医療従事者充足状況（EXCEL：21KB）
7. 病院参考資料（WORD：37KB）
8. 医療安全管理対策自主管理票（EXCEL：67KB）
9. 院内感染防止対策自主管理票（EXCEL：41KB）
10. 病院看護業務自主管理票（EXCEL：20KB）
11. 診療記録自主管理票（EXCEL：21KB）
12. 病院給食施設等自主管理票（EXCEL：24KB）
13. 放射線（診療用エックス線装置）自主管理票（EXCEL：36KB）
14. 医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト（医療機関確認用）（EXCEL：31KB）
15. 医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト（事業者確認用）（EXCEL：24KB）

確認書類

立入検査確認書類一覧（PDF：101KB）

参考資料

1. 施設表作成要領（PDF：1,960KB）
2. 常勤医師等の取扱いについて（PDF：613KB）
3. 医療機関等におけるサイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル（PDF：1,203KB）

有床診療所に係る様式

様式

1. 診療所調査票（WORD：104KB）
2. 有床診療所における自主管理票（EXCEL：86KB）
3. 放射線（診療用エックス線装置）自主管理票（EXCEL：36KB）
4. 月末日入院患者数調べ（EXCEL：12KB）
5. 入院患者数調べ（EXCEL：12KB）
6. 医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト（医療機関確認用）（EXCEL：31KB）
7. 医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト（事業者確認用）（EXCEL：24KB）

確認書類

立入検査確認書類一覧（有床診療所）（PDF：101KB）

参考資料

医療機関等におけるサイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル（PDF：1,203KB）

無床診療所に係る様式

様式

1. 診療所調査票（WORD：104KB）
2. 無床診療所における自主管理票（EXCEL：58KB）
3. 放射線（診療用エックス線装置）自主管理票（EXCEL：36KB）
4. 医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト（医療機関確認用）（EXCEL：31KB）
5. 医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト（事業者確認用）（EXCEL：24KB）

確認書類

立入検査確認書類一覧（無床診療所）（PDF：88KB）

参考資料

医療機関等におけるサイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル（PDF：1,203KB）

歯科診療所に係る様式

様式

1. 歯科診療所調査票（WORD：91KB）
2. 歯科診療所における自主管理票（EXCEL：58KB）
3. 放射線（診療用エックス線装置）自主管理票（EXCEL：36KB）
4. 医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト（医療機関確認用）（EXCEL：31KB）
5. 医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト（事業者確認用）（EXCEL：24KB）

確認書類

立入検査確認書類一覧（歯科診療所）（PDF：89KB）

参考資料

医療機関等におけるサイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル（PDF：1,203KB）