身体障害者手帳の申請に必要な診断書・意見書様式

• 鹿児島県内の市町村（鹿児島市を除く）に身体障害者手帳の申請をする際に必要な診断書・意見書の様式です。
• 診断書・意見書は，身体障害者福祉法による指定を受けた医師（15条指定医）が作成する必要があります。また，障害の種別によって作成できる医師の診療科目が異なります。
• 鹿児島市については，別途，鹿児島市が様式を定めています。
• 【A3両面】は，A3用紙に両面・短辺とじで印刷し，2つ折りにしてください。
• 【A4両面】は，A4用紙に両面・長辺とじで印刷してください。
• 【A4片面】は，A4用紙に片面印刷してください。

様式

1.視覚障害

身体障害者診断書・意見書（視覚障害用）（令和3年4月版）【A3両面】（PDF：143KB）

2.聴覚・平衡・音声・言語・そしゃく機能障害

身体障害者診断書・意見書（聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく機能障害用）（令和3年4月版）【A3両面】（PDF：192KB）

そしゃく機能障害のうち，歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については，以下の「歯科医師による診断書・意見書」も必要です。（診断書・意見書4ページ目〔記入上の注意〕(2)参照）

歯科医師による診断書・意見書【A4片面】（PDF：79KB）

3.肢体不自由

身体障害者診断書・意見書（肢体不自由用）（令和3年4月版）【A3両面】（PDF：250KB）

身体障害者診断書・意見書（脳原性運動機能障害用）（令和3年4月版）【A3両面】（PDF：168KB）

（脳原性運動機能障害用）の様式は，脳性麻痺及び乳幼児期に発現した障害によって脳性麻痺と類似の症状を呈する者で肢体不自由一般の測定方法を用いることが著しく不利な場合に適用します。

4.心臓機能障害

身体障害者診断書・意見書（心臓機能障害・18歳以上用）（令和3年4月版）【A3両面】（PDF：147KB）

身体障害者診断書・意見書（心臓機能障害・18歳未満用）（令和3年4月版）【A4両面】（PDF：126KB）

5.じん臓機能障害

身体障害者診断書・意見書（じん臓機能障害用）（令和3年4月版）【A4両面】（PDF：160KB）

6.呼吸器機能障害

身体障害者診断書・意見書（呼吸器機能障害用）（令和3年4月版）【A3両面】（PDF：170KB）

7.ぼうこう・直腸機能障害

身体障害者診断書・意見書（ぼうこう又は直腸機能障害用）（令和3年4月版）【A3両面】（PDF：253KB）

8.小腸機能障害

身体障害者診断書・意見書（小腸機能障害用）（令和3年4月版）【A3両面】（PDF：444KB）

9.免疫機能障害

身体障害者診断書・意見書（免疫機能障害・13歳以上用）（令和3年4月版）【A3両面】（PDF：173KB）

身体障害者診断書・意見書（免疫機能障害・13歳未満用）（令和3年4月版）【A3両面】（PDF：176KB）

10.肝臓機能障害

身体障害者診断書・意見書（肝臓機能障害用）（令和3年4月版）【A3両面】（PDF：534KB）

 

最近の様式改正・補正内容

平成30年7月（視覚機能障害用：様式改正）

「2視野」のゴールドマン型視野計による評価を角度記入に変更

「2視野」に自動視野計による記入を追加

視野図の添付を追加

平成30年4月（じん臓機能障害用：様式改正）

「1じん機能」に「eGFR（推算糸球体濾過量）（㎖/分/平方メートル）」を追加

平成28年4月（呼吸器機能障害用：様式改正）

「2活動能力の程度」のア～オを「Hugh-Jones」の分類から「修正MRC」の分類に変更

「4換気機能」の予測肺活量・1秒量の単位を変更，予測肺活量の算出方法をノモグラムから日本呼吸器学会の肺活量予測式に変更，実測肺活量・実測努力肺活量を記載項目に追加

平成28年4月（肝臓機能障害用：様式改正）

「1肝臓機能障害の重症度」の合計点数欄に「（○で囲む）5～6点・7～9点・10点以上」を追加

合計点数欄の下の「3点項目の有無」を「肝性脳症又は腹水の項目を含む3項目以上における2点以上の有無」に変更

合計点数が7～9点の場合等の将来再認定に関する注書きを追加（注3）

平成28年2月（肢体不自由用：様式補正）

注3.の文章の中の脱字を補正

平成28年2月（小腸機能障害用：様式改正）

「3栄養維持の方法」の「経口摂取」に（1日当たりKcal）を追加し，（注）2を一部改正