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ホーム > 健康・福祉 > 高齢者・介護保険 > 指定事業者全般 > 介護保険施設等の運営指導に係る自己点検及び事前提出書類

更新日:2022年9月6日

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介護保険施設等の運営指導に係る自己点検及び事前提出書類

介護保険施設等による自己点検

運営指導の実施に当たっては,事前に基準等への適合性について,次の「確認項目及び確認文書」及び事前提出書類1の「各種加算等自己点検シート」により自己点検をお願いします。

なお,「確認項目及び確認文書」は提出する必要はありません。

「確認項目及び確認文書」(自己点検用様式)全サービス(PDF:1,203KB)

※自己点検結果が記入できる様式に変更しました。

事前提出書類(様式)

営指導の実施に当たって事前に提出をお願いする書類です。

サービス種類毎に必要な様式をダウンロードしてください。

前提出書類1…「各種加算等自己点検シート」

前提出書類2…「従業員の勤務体制一覧表」

前提出書類3…「利用者名簿」

事前提出書類1(各種加算等自己点検シート)

1指定居宅(介護予防)サービス

11訪問介護(EXCEL:69KB)  
12訪問入浴介護(EXCEL:55KB) 62介護予防訪問入浴介護(EXCEL:56KB)
13訪問看護(EXCEL:56KB) 63介護予防訪問看護(EXCEL:25KB)
14訪問リハビリテーション(EXCEL:46KB) 64介護予防訪問リハビリテーション(EXCEL:28KB)
15通所介護(EXCEL:108KB)  
16通所リハビリテーション(EXCEL:89KB) 66介護予防通所リハビリテーション(EXCEL:72KB)
17福祉用具貸与(EXCEL:34KB) 67介護予防福祉用具貸与(EXCEL:33KB)
21短期入所生活介護(EXCEL:117KB) 24介護予防短期入所生活介護(EXCEL:99KB)
22,23短期入所療養介護(EXCEL:143KB) 25,26,2B介護予防短期入所療養介護(EXCEL:119KB)
33特定施設入居者生活介護(EXCEL:80KB) 35介護予防特定施設入居者生活介護(EXCEL:70KB)
特定福祉用具販売については自己点検シートはありません。  

2指定介護保険施設等

51介護老人福祉施設(EXCEL:133KB)
52介護老人保健施設(EXCEL:116KB)
53介護療養型医療施設(EXCEL:98KB)
55介護医療院(EXCEL:70KB)

事前提出書類2(従業者の勤務体制一覧表)

運営指導の実施通知を受理した日の前月の状況(1箇月分)について作成してください。

訪問介護(EXCEL:106KB)
訪問入浴介護(EXCEL:85KB)
訪問看護(EXCEL:103KB)
訪問リハビリテーション(EXCEL:65KB)
通所介護(EXCEL:306KB)
通所リハビリテーション(EXCEL:302KB)
福祉用具貸与(EXCEL:103KB)
短期入所生活介護(EXCEL:320KB)
短期入所療養介護(EXCEL:318KB)
特定施設入居者生活介護(EXCEL:198KB)
介護老人福祉施設(EXCEL:321KB)
介護老人保健施設(EXCEL:321KB)
介護医療院(EXCEL:326KB)

事前提出書類3(利用者名簿)

利用者名簿の様式は介護保険事業所,施設共通です。

利用者(入所者又は入居者)名簿(EXCEL:15KB)

利用者(入所者又は入居者)名簿(PDF:47KB)

 

 

 

よくあるご質問

このページに関するお問い合わせ

くらし保健福祉部高齢者生き生き推進課介護保険室

電話番号:099-286-2687

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