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更新日:2019年8月16日

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介護保険施設等の実地指導に係る事前提出書類

このページでは,実地指導を受ける際に必要となる事前提出書類がダウンロードできます。

別途,送付される実地指導の実施通知にある書類を,事前(期限内)に提出してください。(提出はA4サイズで提出してください。)

また,当ページに掲示されていない書類・資料を求められた場合は,事業所にある既存の資料を提出してください。

事前提出書類1…各種重点指導調書,各種加算等自己点検シート

介護予防事業については,加算等の自己点検シートのみとなっています。

事前提出書類2…従業員の勤務状況等

事前提出書類1(重点指導調書,加算等自己点検シート)

1,指定訪問介護事業所

重点指導調書(PDF:133KB)

重点指導調書(共生型)(PDF:85KB)

加算等自己点検シート(PDF:130KB)
加算等自己点検シート(EXCEL:55KB)

2,指定訪問入浴介護事業所

重点指導調書(PDF:89KB)

加算等自己点検シート(PDF:51KB)
加算等自己点検シート(EXCEL:44KB)

加算等自己点検シート(予防事業)(PDF:51KB)
加算等自己点検シート(予防事業)(EXCEL:44KB)

3,指定訪問看護事業所

重点指導調書(PDF:136KB)

加算等自己点検シート(PDF:134KB)
加算等自己点検シート(EXCEL:52KB)

加算等自己点検シート(予防事業)(PDF:66KB)
加算等自己点検シート(予防事業)(EXCEL:44KB)

4,指定訪問リハビリテーション事業所

重点指導調書(PDF:109KB)

加算等自己点検シート(PDF:70KB)
加算等自己点検シート(EXCEL:53KB)

加算等自己点検シート(予防事業)(PDF:63KB)
加算等自己点検シート(予防事業)(EXCEL:49KB)

5,指定居宅療養管理指導事業所

重点指導調書(PDF:81KB)

加算等自己点検シート(PDF:25KB)
加算等自己点検シート(EXCEL:34KB)

加算等自己点検シート(予防事業)(PDF:27KB)
加算等自己点検シート(予防事業)(EXCEL:34KB)

6,指定通所介護事業所

重点指導調書(PDF:153KB)

重点指導調書(共生型)(PDF:125KB)

加算等自己点検シート(PDF:94KB)
加算等自己点検シート(EXCEL:72KB)

7,指定通所リハビリテーション事業所

重点指導調書(PDF:127KB)

加算等自己点検シート(PDF:207KB)
加算等自己点検シート(EXCEL:71KB)

加算等自己点検シート(予防事業)(PDF:81KB)
加算等自己点検シート(予防事業)(EXCEL:59KB)

8,指定短期入所生活介護事業所

重点指導調書(PDF:147KB)

重点指導調書(ユニット型)(PDF:157KB)

重点指導調書(共生型)(PDF:104KB)

加算等自己点検シート(PDF:97KB)
加算等自己点検シート(EXCEL:76KB)

加算等自己点検シート(予防事業)(PDF:85KB)
加算等自己点検シート(予防事業)(EXCEL:62KB)

9,指定短期入所療養介護事業所

重点指導調書(老健)(PDF:125KB)

重点指導調書(老健ユニット型)(PDF:126KB)

重点指導調書(療養型医療施設)(PDF:105KB)

重点指導調書(介護医療院)(PDF:101KB)

重点指導調書(介護医療院ユニット型)(PDF:122KB)

重点指導調書(病院等)(PDF:109KB)

加算等自己点検シート(老健)(PDF:213KB)
加算等自己点検シート(老健)(EXCEL:67KB)

加算等自己点検シート(老健予防事業)(PDF:90KB)
加算等自己点検シート(老健予防事業)(EXCEL:60KB)

加算等自己点検シート(病院)(PDF:81KB)
加算等自己点検シート(病院)((EXCEL:61KB)

加算等自己点検シート(病院予防事業)(PDF:76KB)
加算等自己点検シート(病院予防事業)(EXCEL:55KB)

加算等自己点検シート(診療所)(PDF:158KB)
加算等自己点検シート(診療所)(EXCEL:55KB)

加算等自己点検シート(診療所予防事業)(PDF:74KB)
加算等自己点検シート(診療所予防事業)(EXCEL:54KB)

加算等自己点検シート(老人性認知症疾患療養病棟を有する病院)(PDF:67KB)
加算等自己点検シート(老人性認知症疾患療養病棟を有する病院)(EXCEL:51KB)

加算等自己点検シート(老人性認知症疾患療養病棟を有する病院予防事業)(PDF:117KB)
加算等自己点検シート(老人性認知症疾患療養病棟を有する病院予防事業)(EXCEL:46KB)

加算等自己点検シート(介護医療院)(PDF:84KB)
加算等自己点検シート(介護医療院)(EXCEL:60KB)

加算等自己点検シート(介護医療院予防事業)(PDF:83KB)
加算等自己点検シート(老人性認知症疾患療養病棟を有する病院予防事業)(EXCEL:59KB)

10,指定特定施設入居者生活介護事業所

重点指導調書(一般型)(PDF:164KB)

重点指導調書(外部サービス利用型)(PDF:128KB)

加算等自己点検シート(PDF:92KB)
加算等自己点検シート(EXCEL:69KB)

加算等自己点検シート(予防事業)(PDF:149KB)
加算等自己点検シート(予防事業)(EXCEL:60KB)

11,指定福祉用具貸与事業所

重点指導調書(PDF:114KB)

加算等自己点検シート(PDF:19KB)
加算等自己点検シート(EXCEL:69KB)

加算等自己点検シート(予防事業)(PDF:20KB)
加算等自己点検シート(予防事業)(EXCEL:33KB)

12,指定特定福祉用具販売事業所

重点指導調書(PDF:106KB)

福祉用具販売には加算等自己点検シートはありません。

13,指定介護老人福祉施設

重点指導調書(PDF:184KB)

重点指導調書(ユニット型)(PDF:190KB)

加算等自己点検シート(PDF:401KB)
加算等自己点検シート(EXCEL:116KB)

14,介護老人保健施設

重点指導調書(PDF:201KB)

重点指導調書(ユニット型)(PDF:205KB)

加算等自己点検シート(PDF:193KB)
加算等自己点検シート(EXCEL:103KB)

15,介護療養型医療施設

重点指導調書(PDF:216KB)

加算等自己点検シート(病院)(PDF:114KB)
加算等自己点検シート(病院)(EXCEL:80KB)

加算等自己点検シート(診療所)(PDF:103KB)
加算等自己点検シート(診療所)(EXCEL:74KB)

加算等自己点検シート(老人性認知症疾患療養病棟を有する病院)(PDF:98KB)
加算等自己点検シート(老人性認知症疾患療養病棟を有する病院)(EXCEL:70KB)

16,介護医療院

重点指導調書(PDF:171KB)

重点指導調書(ユニット型)(PDF:165KB)

加算等自己点検シート(PDF:141KB)
加算等自己点検シート(EXCEL:88KB)

事前提出書類2(従業者の勤務状況等)

各事業所共通の資料となっていますので,実地指導の通知文に指示のあるものを事前提出資料1と併せて提出してください。

1,従業員の勤務状況(PDF:46KB)
1,従業員の勤務状況(EXCEL:19KB)

2,居宅サービス利用者の一覧(PDF:80KB)
2,居宅サービス利用者の一覧(EXCEL:27KB)

3,入所(院)者の一覧表(PDF:40KB)
3,入所(院)者の一覧表(EXCEL:17KB)

4,前年度の施設入所(院)者の状況(PDF:49KB)
4,前年度の施設入所(院)者の状況(EXCEL:23KB)

5,行動・心理症状のある利用者の一覧(PDF:41KB)
5,行動・心理症状のある利用者の一覧(EXCEL:17KB)

 

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このページに関するお問い合わせ

くらし保健福祉部高齢者生き生き推進課介護保険室

電話番号:099-286-2687

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