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更新日:2014年2月28日

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先天性血液凝固因子障害等治療研究事業について

先天性血液凝固因子障害等患者について,医療費の自己負担分を助成することによって,患者の負担軽減を図る。

対象疾患

先天性血液凝固因子欠乏症及び血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症とする。

対象患者

20歳以上の者で上記対象疾患の医療を受けている者

必要書類について

  • 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書
  • 先天性血液凝固因子障害等治療意見書
  • 住民票又は住所が確認できる書類
  • 特定疾患療養受療証の写し(血友病A・血友病Bの患者の方のみ)

交付申請書ならびに治療意見書については,以下より様式をダウンロードできます。

先天性血液凝固因子障害等医療受給申請書(第1号様式)(PDF:22KB)

先天性血液凝固因子障害等治療意見書(第2号様式)(PDF:99KB)

受給者証の記載内容の変更

受給者証の記載内容の変更
お持ちの受給者証に記載の医療機関,住所等に変更があれば県難病相談・支援センターもしくは管轄保健所(鹿児島市にお住まいの方は県難病相談・支援センター)に変更届けを提出していただく必要があります。

変更届提出時に必要となる書類については,変更届の下部をご参照ください。

先天性血液凝固因子障害等医療受給者証変更交付申請書(EXCEL:34KB)

先天性血液凝固因子障害等医療受給者証変更交付申請書(PDF:95KB)

先天性血液凝固因子障害等治療研究事業委託契約について

新規申請をされ,受給者として認定された場合,受給者証が発行されますが,受給者の方は受給者証に記載された医療機関(指定医療機関)で受けた治療についてのみ公費負担となります。

新たに指定医療機関とるためには,医療機関が以下の「先天性血液凝固因子障害等治療研究事業医療機関調査票」をご記入いただいた上で,以下の契約書様式で契約を締結する必要があります。

先天性血液凝固因子障害等治療研究事業契約医療機関調査票(PDF:7KB)

先天性血液凝固因子障害等治療研究事業委託契約書(H23年10月1日~)(PDF:134KB)

 

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