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更新日：2021年10月24日
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保険適用となるはり・きゅう・マッサージ施術費の支給申請書です。
施術を受けるには，保険医の同意書が必要です。
自己負担額はいったんご自身でお支払いになり，この申請書で申請してください。
環境林務課環境保健係
電話099-286-2584
| 受付窓口： | 環境林務課環境保健係 電話：099-286-2584 |
| 受付時間： | 開庁日の午前8時30分～午後5時15分 |
【保険適用分】医療手帳・被害者手帳（はり・きゅう・マッサージ）支給申請書（JTD：43KB）
【保険適用分】医療手帳・被害者手帳（はり・きゅう・マッサージ）支給申請書（PDF：35KB）
【保険適用分】医療手帳・被害者手帳（はり・きゅう・マッサージ）支給申請書（WORD：53KB）
ただし，変形性徒手矯正術の場合は1か月ごとに必要です。
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