【保険適用外分】医療手帳・被害者手帳はり・きゅう施術・温泉療養費支給申請書

内容

保険適用外のはり・きゅう施術・温泉療養費の支給申請書です。
施術費・入浴料はいったんご自身で全額お支払いになり，この申請書で申請してください。

給付は，月額7，500円が上限となります。

はり・きゅうは，免許を持った鍼灸師からの施術に限ります。
※温泉療養は，温泉利用許可番号を持った天然温泉の利用に限ります。
温泉利用許可番号は，各温泉施設にお問い合わせください。
温泉療養は，入浴料に限ります。休憩料，部屋代などは対象外になります。

問い合わせ先

環境林務課環境保健係
電話099-286-2584

受付窓口

受付窓口：	環境林務課環境保健係 電話：099-286-2584
受付時間：	開庁日の午前8時30分～午後5時15分

様式

【保険適用外分】医療手帳・被害者手帳（はり・きゅう施術・温泉療養費）支給申請書（JTD：50KB）

【保険適用外分】医療手帳・被害者手帳（はり・きゅう施術・温泉療養費）支給申請書（PDF：68KB）