更新日:2018年11月19日

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変更届出書関係

指定介護保険事業所は,指定を受けた内容について変更がある場合には,「変更届出書」を提出することになります。
以下の事項について,変更があった場合には「変更届出書」に下記の書類を添付し,事業所所在地の地域振興局・支庁(鹿児島市内の事業所は,鹿児島市役所)に提出してください。
 
みなし指定事業所においても,通所リハビリテーション事業所は,指定事項(人員・設備等)に変更が生じた場合は,変更届の提出が必要です。その他のみなし指定の事業所においても,法人名,代表者職,氏名,事業所名,事業所所在地,電話番号に変更が生じた場合は,変更届を提出してください。

 

提出部数は1部で,提出方法は,郵送でも構いません。
 
【留意事項】
  • 利用者の定員の増に係る変更は審査を要するので,事前に県と協議の上,届け出ること。
  • 職員数を変更した場合で,運営規程の記載内容に変更が生じない場合などは,届出の必要はない。
  • 連絡先を明らかにするため,事業所等の所在地の欄に郵便番号及び電話番号も記入すること。
  • 代表者,管理者等の変更の場合は,住所も必ず記載すること。
  • 事業所の電話番号については,届出が必要とされている事項ではないが,利用者等にとって,必要な情報なので,他の届出に準じて変更届を行うことが望ましいこと。

1

事業所又は施設の名称

運営規程

2

事業所又は施設の所在地

運営規程

3

事業(開設)者の名称・主たる事業所の所在地

登記事項証明書又は条例等

4

代表者の職・氏名,生年月日及び住所

登記事項証明書又は条例等
誓約書

5

登記事項証明書,条例等

登記事項証明書又は条例等

6

事業所(施設)の建物の構造,専用区画等
(介護老人保健施設を除く)

平面図
・変更後の事業所の外観及び内部の様子がわかる写真

7

備品

備品の概要を記載した書類

8

事業所(施設)の管理者の氏名,生年月日及び住所
(介護老人保健施設を除く)

勤務表
・資格証等の写し
・雇用契約書又は辞令等雇用を証明するもの
・誓約書
※住所変更の場合は,変更届のみ提出。(変更届に変更前,変更後の住所を記載する
こと)

9

サービス提供責任者の氏名又は住所

サービス提供責任者の経歴書
(・介護福祉士,介護職員基礎研修修了者,訪問介護員養成研修1級課程修了者については,登録証又は証明書の写しを提出することにより不要です。ただし,この場合は,必ず変更届様式内に,変更前後の(氏名に加え)住所も記載してください。)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

サービス提供責任者の配置人数確認表(参考様式1-1)※訪問介護のみ
・資格証等の写し
・雇用契約書又は辞令等雇用を証明するもの
※住所変更の場合は,変更届のみ提出。(変更届に変更前,変更後の住所を記載すること)

10

運営規程

変更後の運営規程(変更箇所がわかるように明示すること)

運営規程

定員変更の場合

附表
勤務表
・平面図
・変更後の運営規程

(定員増により従業者を新規に雇用した場合)
資格等が必要な職種は資格証等の写し
・雇用契約書又は辞令等雇用を証明するもの

従業者の員数の変更の場合

勤務表
・資格等が必要な職種は資格証等の写し
・雇用契約書又は辞令等雇用を証明するもの
・変更後の運営規程

11

協力医療機関等及び当該医療機関等との契約の内容

新旧の契約書(確約書)の写し等

12

病院,診療所等の事業所の種別

保健所等の認可写し書等

13

提供する居宅療養管理指導の種類

 

14

短期入所生活介護の事業実施形態
(単独型・空床利用型・併設型の別)

平面図,求積表等

15

入院患者又は入所者の定員

変更後の勤務表
・運営規程,計画担当課の認可書等

16

福祉用具の保管及び消毒方法

福祉用具の保管及び消毒の方法を記載した書類(契約書)

17

併設する施設の状況等

 

18

介護支援専門員の氏名及び登録番号

勤務表
・資格証の写し
・雇用契約書又は辞令等雇用を証明するもの

19

その他

(例:介護老人福祉施設,介護老人保健施設,病院等との連携及び支援の体制)

変更内容が確認できる書類

(例:関係機関との連携体制及び支援体制の概要を記載した書類)

 

様式掲載

参考様式1(従業者の勤務体制及び勤務形態一覧(参考様式1-1を含む))(EXCEL:32KB)

参考様式2(平面図)(EXCEL:12KB)

参考様式3(設備・備品等一覧表)(EXCEL:12KB)

参考様式4(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)(EXCEL:11KB)

参考様式5(受託居宅サービス事業者が行う事業所の名称等並びに当該事業者の名称及び所在地)(EXCEL:14KB)

参考様式6(誓約書(居宅サービス事業所用))(EXCEL:174KB)

参考様式6(誓約書(介護予防サービス事業所用))(EXCEL:162KB)

参考様式6(誓約書(介護老人福祉施設用))(EXCEL:853KB)

参考様式6(誓約書(介護老人保健施設用))(EXCEL:135KB)

参考様式6(誓約書(介護医療院用))(EXCEL:190KB)

参考様式6(誓約書(介護療養型医療施設用))(WORD:44KB)

参考様式7(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)(EXCEL:11KB)

参考様式(勤務体制図)(EXCEL:32KB)


 

 

よくあるご質問

このページに関するお問い合わせ

くらし保健福祉部高齢者生き生き推進課介護保険室

電話番号:099-286-2687

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