変更届出書関係

指定介護保険事業所は，指定を受けた内容について変更がある場合には，「変更届出書」を提出することになります。

以下の事項について，変更があった場合には「変更届出書」に下記の書類を添付し，事業所所在地の地域振興局・支庁（鹿児島市内の事業所は，鹿児島市役所）に提出してください。（必要に応じて追加資料の提出を求める場合があります。）

みなし指定事業所においても，通所リハビリテーション事業所は，指定事項（人員・設備等）に変更が生じた場合は，変更届の提出が必要です。その他のみなし指定の事業所においても，法人名，代表者職，氏名，事業所名，事業所所在地，電話番号に変更が生じた場合は，変更届を提出してください。

提出部数は1部で，提出方法は，郵送でも構いません。

【留意事項】

利用者の定員の増に係る変更は審査を要するので，事前に県と協議の上，届け出ること。
職員数を変更した場合で，運営規程の記載内容に変更が生じない場合などは，届出の必要はない。
連絡先を明らかにするため，事業所等の所在地の欄に郵便番号及び電話番号も記入すること。
代表者，管理者等の変更の場合は，住所も必ず記載すること。
事業所の電話番号については，届出が必要とされている事項ではないが，利用者等にとって，必要な情報なので，他の届出に準じて変更届を行うことが望ましいこと。

1	事業所（施設）の名称・所在地		運営規程
2	申請者の名称		登記事項証明書
3	主たる事務所の所在地		登記事項証明書又は条例等
4	法人等の種類
5	代表者（開設者）の職・氏名，生年月日及び住所		登記事項証明書誓約書
6	登記事項証明書，条例等（当該事業に関するものに限る。）		登記事項証明書又は条例等
7	事業所（施設）の建物の構造，専用区画等		平面図
8	備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業）		備品の概要を記載した書類
9	利用者の推定数
10	事業所（施設）の管理者の氏名，生年月日及び住所（介護老人保健施設は事前に承認を受ける）		勤務表・資格証等の写し・誓約書 ※住所変更の場合は，変更届のみ提出。（変更届に変更前，変更後の住所を記載すること）
11	サービス提供責任者の氏名生年月日，住所及び経歴		サービス提供責任者の経歴書（介護福祉士，介護職員基礎研修修了者，訪問介護員養成研修1級課程修了者については，登録証又は証明書の写しを提出することにより不要です。ただし，この場合は，必ず変更届様式内に，変更前後の（氏名に加え）住所も記載してください。）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) サービス提供責任者の配置人数確認表(参考様式1-1)※訪問介護のみ・資格証等の写し ※住所変更の場合は，変更届のみ提出。（変更届に変更前，変更後の住所を記載すること）
12	運営規程		変更後の運営規程（変更箇所がわかるように明示すること）
	運営規程	定員変更の場合	附表勤務表・平面図・変更後の運営規程（定員増により従業者を新規に雇用した場合）資格等が必要な職種は資格証等の写し
		従業者の員数の変更の場合	勤務表・資格等が必要な職種は資格証等の写し・変更後の運営規程
13	協力医療機関・協力歯科医療機関		協力医療機関に関する届出書（協定書等を添付）
14	事業所の種別		保健所等の認可写し書等
15	提供する居宅療養管理指導の種類
16	事業実施形態（本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型，併設事業所型の別）		平面図
17	利用者，入所者又は入院患者の定員		変更後の勤務表・運営規程
18	福祉用具の保管及び消毒方法（委託している場合にあっては，委託先の状況）		福祉用具の保管及び消毒の方法を記載した書類（契約書）
19	併設施設の状況等
20	介護支援専門員の氏名及び登録番号		勤務表・資格証の写し
21	その他（例：介護老人福祉施設，介護老人保健施設，病院等との連携及び支援の体制）		変更内容が確認できる書類（例：関係機関との連携体制及び支援体制の概要を記載した書類）