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更新日:2019年9月4日

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指定申請様式(訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ)

平成19年4月1日から介護サービス事業所等の指定申請等については,手数料(収入証紙)が必要です。
手数料の金額及び指定申請書の提出先については,前ページの「指定申請について」の項目をご覧ください。

指定申請書は,開設予定日の1ヶ月前までに提出をお願いします。

訪問介護

添付書類一覧は,新規申請時に必要な書類です。更新申請時に必要な書類については,通知等により御確認ください。

訪問入浴介護

添付書類一覧は,新規申請時に必要な書類です。更新申請時に必要な書類については,通知等により御確認ください。

訪問看護

添付書類一覧は,新規申請時に必要な書類です。更新申請時に必要な書類については,通知等により御確認ください。

訪問リハビリテーション

添付書類一覧は,新規申請時に必要な書類です。更新申請時に必要な書類については,通知等により御確認ください。

共通様式等

平成29年4月25日付け厚生労働省通知「各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について」により平成29年7月1日から新規指定申請時においては,社会保険及び労働保険への加入状況について確認しますので,次の別紙1の各項目に記入の上,添付してください。

別紙1(社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票)(WORD:28KB)

すでに介護サービスの指定を受けている事業所が,新たに介護予防事業の指定申請をする際,従業員の勤務体制・管理者の氏名・事業所の平面図等に変更が無い場合の提出書類は,下記のとおりです。

  • 指定申請書
  • 各サービスごとの付表
  • 誓約書及び役員等名簿

参考様式1(従業者の勤務体制及び勤務形態一覧)(EXCEL:32KB)

参考様式2(平面図)(EXCEL:12KB)

参考様式3(設備・備品等一覧表)(EXCEL:12KB)

参考様式4(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)(EXCEL:11KB)

参考様式5(受託居宅サービス事業者が行う事業所の名称等並びに当該事業者の名称及び所在地)(EXCEL:14KB)

参考様式6(誓約書(居宅サービス事業所用))(EXCEL:174KB)

参考様式6(誓約書(介護予防サービス事業所用))(EXCEL:162KB)

参考様式7(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)(EXCEL:11KB)

参考様式(勤務体制図)(EXCEL:32KB)

平成26年7月1日以降新規指定から,生活保護法第54条の2第2項の規定により,介護保険法の規定による指定又は開設許可がなされた場合には,生活保護法の指定を不要とする申出がない場合,生活保護の指定介護機関として指定を受けたものとみなされます。

生活保護法の指定介護機関としての指定が不要な場合は,以下の申出書を指定申請書類と一緒に提出してください。

生活保護指定不要の申出書(WORD:32KB)

よくあるご質問

このページに関するお問い合わせ

くらし保健福祉部高齢者生き生き推進課介護保険室

電話番号:099-286-2687

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