更新日:2024年5月24日
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1 |
事業所又は施設の名称 |
運営規程 |
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2 |
事業所又は施設の所在地 |
運営規程 |
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3 |
事業(開設)者の名称・主たる事業所の所在地 |
登記事項証明書又は条例等 |
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4 |
代表者の職・氏名,生年月日及び住所 |
登記事項証明書又は条例等
誓約書
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5 |
登記事項証明書,条例等 |
登記事項証明書又は条例等 |
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6 |
事業所(施設)の建物の構造,専用区画等 |
平面図 |
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7 |
備品 |
備品の概要を記載した書類 |
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8 |
事業所(施設)の管理者の氏名,生年月日及び住所
(介護老人保健施設を除く) |
勤務表 |
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9 |
サービス提供責任者の氏名又は住所 |
サービス提供責任者の経歴書
(介護福祉士,介護職員基礎研修修了者,訪問介護員養成研修1級課程修了者については,登録証又は証明書の写しを提出することにより不要です。ただし,この場合は,必ず変更届様式内に,変更前後の(氏名に加え)住所も記載してください。) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
サービス提供責任者の配置人数確認表(参考様式1-1)※訪問介護のみ |
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10 |
運営規程 |
変更後の運営規程(変更箇所がわかるように明示すること) |
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運営規程 |
定員変更の場合 |
附表
勤務表
・平面図 ・変更後の運営規程 (定員増により従業者を新規に雇用した場合) 資格等が必要な職種は資格証等の写し
・雇用契約書又は辞令等雇用を証明するもの |
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従業者の員数の変更の場合 |
勤務表 ・資格等が必要な職種は資格証等の写し ・雇用契約書又は辞令等雇用を証明するもの ・変更後の運営規程 |
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協力医療機関の名称等及び当該医療機関等との協議内容 |
協力医療機関に関する届出書(協定書等を添付) 【介護老人福祉施設,介護老人保健施設,介護医療院,(介護予防)特定施設入所者生活介護】 (1年に1回以上協力医療機関との間で,入所者の病状の急変が生じた場合等の対応を確認するとともに当該協力医療機関の名称等について提出してください。) 協力医療機関関連加算を算定する場合は,速やかに届出が必要です。 |
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12 |
病院,診療所等の事業所の種別 |
保健所等の認可写し書等 |
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提供する居宅療養管理指導の種類 |
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短期入所生活介護の事業実施形態 |
平面図,求積表等 |
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入院患者又は入所者の定員 |
変更後の勤務表 |
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福祉用具の保管及び消毒方法 |
福祉用具の保管及び消毒の方法を記載した書類(契約書) |
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17 |
併設する施設の状況等 |
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18 |
介護支援専門員の氏名及び登録番号 |
勤務表 |
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その他 (例:介護老人福祉施設,介護老人保健施設,病院等との連携及び支援の体制) |
変更内容が確認できる書類 (例:関係機関との連携体制及び支援体制の概要を記載した書類) |
参考様式4(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)(EXCEL:11KB)
参考様式5(受託居宅サービス事業者が行う事業所の名称等並びに当該事業者の名称及び所在地)(EXCEL:14KB)
参考様式6(誓約書(居宅サービス事業所用))(EXCEL:174KB)
参考様式6(誓約書(介護予防サービス事業所用))(EXCEL:162KB)
参考様式6(誓約書(介護老人福祉施設用))(EXCEL:237KB)
参考様式6(誓約書(介護老人保健施設用))(EXCEL:135KB)
参考様式6(誓約書(介護医療院用))(EXCEL:190KB)
参考様式6(誓約書(介護療養型医療施設用))(WORD:44KB)
参考様式7(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)(EXCEL:11KB)
よくあるご質問
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